Si richiede di compilare il seguente modulo di prenotazione.
La sua compilazione non è in alcun modo vincolante; permette di essere inseriti nella lista di attesa della Struttura.
A seguito della compilazione del modulo, verrete contattati dalla Casa di Riposo per fissare un appuntamento.

Dati del richiedente il ricovero

Dati della persona per la quale viene chiesto l’inserimento in Struttura.

Dati del delegato che avrà la facoltà di firmare la documentazione relativa al ricovero.

Dati della persona di riferimento per l’ospite, che sarà contattata.

Periodo di Permanenza:

Compilare la data presumibile di richiesta di accettazione ed eventualmente la data dimissione.

Dichiaro che:

*(domanda alla Unità di Valutazione Geriatrica, necessaria per l’inserimento in Convenzione con l’ASL. Non è obbligatoria per l’ingresso in Casa di Riposo)